Příjmení:

Jméno:

Rodné číslo:

Zdravotní pojišťovna:

Trvalé bydliště:

OP:

Nejbližší příbuzní

Jméno a příjmení:

Příbuzenský poměr:

Bydliště:

Telefon:

Mobil:

Kontaktní osoba

Jméno a příjmení:

Vztah k žadateli:

Bydliště:

Telefon:

Mobil:

Předpokládané datum přijetí:

propuštění:

Adresa, kam bude pacient po propuštění odeslán:

Prohlášení klienta, event. jeho příbuzných:

Jsem si vědom toho, že žádám o přijetí na ošetřovatelské lůžko, ze kterého bude propuštěn do domácího ošetření.

Podpis klienta:

Podpis zastupujícího:

Vyplní ošetřující lékař žadatele:

Diagnózy:

Žadatel:

 imobilní

ANO

NE

 Schopen chůze bez cizí pomoci

ANO

NE

 Schopen se sám obsloužit

ANO

NE

 Inkontinentní

ANO

NE

 Trpí neklidem

ANO

NE

 Dieta:

 Duševní stav:

Současná terapie:

T.č. u nemocného není známek onemocnění infekčního:

 Střevní infekce, TBC, MRSA

Datum

Razítko a podpis lékaře,

který žádost vyplnil

Adresa a telefon praktického lékaře:

Důvod přijetí, sociální šetření:

Podpis sociální pracovnice

Vyjádření sociální komise: